Contrats santé responsables : Les directives de l’administration ( circulaire du 30.01.2015 )

Les contrats solidaires et responsables bénéficient :

  • d’un taux de taxe sur les conventions d’assurance (TCA) de 7 % au lieu de 14 % ;
  • pour les contrats collectifs en entreprise, d’une exemption de cotisations sociales pour la participation de l’employeur et d’une déductibilité de l’assiette de l’impôt sur le revenu pour la participation du salarié ;
  • pour les travailleurs non salariés, d’une déductibilité de la cotisation de l’assiette de l’impôt sur le revenu.

La définition de ces contrats, a fait l’objet d’aménagements en 2014, notamment avec la publication du décret du 18 novembre 2014.
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L’administration publie une circulaire en date du 30 janvier 2015 afin de préciser ces dispositions.

Dépassements d’honoraires

– « Si le contrat propose la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérant au contrat d’accès aux soins prévu par la convention nationale médicale (avenant n°8), cette prise en charge est plafonnée dans les conditions cumulatives suivantes :

  • la prise en charge du dépassement ne peut pas excéder un montant égal à 100% du tarif opposable.
    Par exception et à titre transitoire, ce montant est fixé à 125% pour les soins délivrés en 2015 et 2016 ;
  • elle doit être inférieure à la prise en charge proposée par le même contrat pour les dépassements d’honoraires de médecins qui adhèrent au dispositif du contrat d’accès aux soins, en respectant une différence au moins égale à 20 % du tarif de responsabilité de la prestation faisant l’objet de la prise en charge (le tarif de responsabilité à retenir est celui figurant sur le décompte de l’assurance maladie pour l’acte ou la consultation dispensé par le médecin n’adhérant pas au contrat d’accès aux soins).

Ces limites s’appliquent à tous les dépassements d’honoraires facturés par les médecins n’adhérant pas au contrat d’accès aux soins et couverts par une garantie du contrat. Le contrat peut prévoir que seuls les dépassements d’honoraires facturés au titre de certains actes techniques et cliniques font l’objet d’une prise en charge.

Ces limites s’appliquent que le médecin soit conventionné ou non avec l’assurance maladie obligatoire. Dans l’hypothèse où le médecin n’est pas conventionné avec cette dernière, la base de remboursement qui sera retenue est celle du tarif d’autorité.

Le niveau de prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins prévu par la convention nationale médicale (avenant n°8) ne fait en revanche pas l’objet d’un plafonnement.
S’il n’existe pas de limite prévue par le contrat pour la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins adhérant au contrat d’accès aux soins, seule la première limite (100% du tarif opposable) s’appliquera à la prise en charge des dépassements pratiqués par les médecins non adhérant au contrat d’accès aux soins.
Un contrat qui couvrirait uniquement la prise charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérant au contrat d’accès aux soins ne pourra être qualifié de « contrat responsable ».

– L’annexe 1 précise les modalités de calcul des plafonds de prise en charge applicables aux dépassements d’honoraires.

– Il est à noter que les tarifs des soins prothétiques dentaires ou d’orthopédie dento-faciale fixés par entente directe par les médecins stomatologues au-delà du tarif de responsabilité ne constituent pas des dépassements d’honoraires plafonnés au sens des contrats responsables. »

Optique

– Plancher et plafonds

Voir Annexe 2

– Un changement tous les 2 ans maximum

Sous réserve des dérogations listées ci-dessous, les garanties des contrats ne doivent prévoir qu’une prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans.
Ainsi, un assuré couvert par un même contrat plusieurs années de suite ne pourra faire l’objet de plus d’un remboursement pour l’acquisition d’un équipement d’optique sur une période de deux ans. Le renouvellement de son équipement dans un délai inférieur à 24 mois suivant l’acquisition précédente ou la date de souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion ne pourra donner lieu à une prise en charge par son assurance complémentaire.

Par dérogation, cette période est réduite à un an pour les frais exposés pour l’acquisition d’un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue. La justification d’une évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant un correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l’opticien en application de l’article R.165-1 du code de la sécurité sociale ;
la nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l’objet d’un remboursement par l’organisme d’assurance maladie complémentaire.

Ces périodes sont fixes et ne peuvent donc être ni réduites ni allongées. Ces périodes s’apprécient :

  • soit à compter de la date de souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion,
  • soit à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique
  • et s’achèvent deux ans après.

Le contrat devra préciser la règle retenue pour l’application du délai de 24 mois. Lorsque l’assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d’une part la monture, d’autre part les verres), la période pendant laquelle un équipement optique (verres et monture) peut être remboursé est identique : elle débute soit à la date de la souscription du contrat ou du bulletin d’adhésion soit à la date d’acquisition du premier élément de l’équipement optique (verre ou monture) et s’achève deux ans après.

 Contrat « socle », contrat « surcomplémentaire », options

– Le respect des critères de responsabilité prévus par l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale (interdictions, obligations minimales et maximales de prise en charge) s’apprécie pour chaque contrat ou règlement d’assurance complémentaire de santé souscrit par une personne (physique ou morale), ou auquel une personne (physique ou morale) a adhéré.

– Un contrat avec des options est un contrat unique : les options souscrites dans le cadre d’un contrat ne constituent pas un contrat juridiquement distinct dudit contrat. Dès lors, ces options ne peuvent pas être considérées comme constituant des contrats sur complémentaires.

Aussi, dans le cas d’un contrat donnant la possibilité de souscrire des options, le respect des critères de responsabilité doit être regardé pour l’ensemble des garanties souscrites dans le cadre de ce contrat (base + options). Ainsi, si par le jeu des options souscrites le contrat, pris dans sa globalité, ne respecte pas l’ensemble des critères définis aux articles R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale (par exemple, non respect des plafonds de prise en charge), le contrat est globalement réputé « non responsable » et ne peut donc prétendre à l’application des dispositions du 1er alinéa de l’article L. 871-1 du même code.

– On dénomme en outre « contrat socle » le contrat complémentaire intervenant en premier après la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire.

– Un contrat sur-complémentaire, est un contrat souscrit individuellement ou collectivement, à adhésion facultative ou obligatoire, comme un contrat d’assurance maladie complémentaire qui intervient explicitement après un (ou plusieurs) autre(s) contrat(s) d’assurance maladie complémentaire.

Pour pouvoir être considéré comme responsable le contrat devra être dénommé « sur-complémentaire » et spécifier que son intervention vient sous déduction du remboursement opéré par le régime d’assurance maladie obligatoire et le (ou les) contrat(s) d’assurance maladie complémentaire, dans la limite des frais réels.

Le contrat sur-complémentaire peut être souscrit auprès du même organisme d’assurance que le contrat socle ou auprès d’un organisme différent ; dans tous les cas, il s’agit d’un contrat juridiquement distinct du contrat socle.

« Le contrat sur-complémentaire n’est pas tenu de respecter à lui seul l’ensemble des obligations minimales de prise en charge. Ainsi, le respect des règles de prise en charge minimale peut être regardé eu égard aux prises en charge déjà effectuées par le contrat socle (et les éventuels contrats sur-complémentaires intervenant en amont).

En pratique, la rédaction des garanties soumises à des règles de prise en charge minimale doit, pour que le contrat sur-complémentaire soit qualifié de « responsable », mentionner leur prise en charge, éventuellement sous déduction des prises en charge déjà effectuées par le ou les contrats complémentaires intervenant avant le contrat considéré.
Ainsi, la rédaction suivante de la garantie « prise en charge du ticket modérateur » serait considérée comme garantissant le respect des règles de prise en charge minimale :

« Prise en charge du ticket modérateur sur les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé déduction faite des prises en charge opérées par les assurances complémentaires qui interviennent avant la garantie prévue au présent contrat. ». »

« Il convient donc, pour qu’un contrat sur-complémentaire puisse être considéré comme « responsable » que les garanties qu’il propose :

  • soient rédigées en différentiel par rapport aux prises en charge effectuées par l’assurance maladie obligatoire et d’éventuels contrats complémentaires intervenant en amont ;
  • et respectent les plafonds de prise en charge. »

Entrée en vigueur

Voir Annexe 3 

Contrats individuels

– La loi de financement de la sécurité sociale rectificative pour 2014 dispose, en son article 14, que ces nouvelles dispositions entreront en vigueur en 2015 « pour les contrats, les bulletins d’adhésion ou les règlements conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril ».

– Les contrats continuent ainsi de bénéficier des différentes aides fiscales et sociales sur la base des anciens critères fixés pour les « contrats responsables » au moins jusqu’au 31 mars 2015.
Pour ceux qui sont en cours au 1er avril 2015 ces anciens critères s’appliquent en outre jusqu’à la veille de leur prochaine échéance principale.

Contrats collectifs

– La loi prévoit des modalités d’entrée en vigueur spécifiques pour les contrats ou bulletins d’adhésion qui résultent de contrats collectifs obligatoires (article L.911-1 du Code de la sécurité sociale) signés avant la publication de la loi, c’est-à-dire avant le 9 août 2014.
« Compte tenu de la date de publication du décret intervenue le 19 novembre 2014, les modifications apportées à des actes avant le 19 novembre 2014 ne remettent pas en cause le bénéfice de ces dispositions. »

– « Si le contrat ou le bulletin d’adhésion n’est pas mis en conformité avec le nouveau cahier des charges du contrat responsable, soit à compter de l’entrée en vigueur de la modification de l’acte juridique, soit, à compter du 1er janvier 2018 en l’absence de modification de l’acte juridique avant cette date, il perdra le bénéfice des dispositions mentionnées au premier alinéa de l’article L.871-1 du Code de la sécurité sociale. »

Afin d’éviter de voir de nombreux prélèvements sociaux et fiscaux s’appliquer aux cotisations, on devra s’assurer que les contrats santé répondent à cette nouvelle disposition lors de son entrée en vigueur.

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