Pourquoi Bercy veut réformer le remboursement des maladies chroniques…

FOCUS – La direction générale du Trésor préconise une réforme du remboursement des affections de longue durée qui pourrait passer par la fin de la prise en charge à 100%. Pour quelles raisons ? Combien de personnes seraient impactées ? Que dit le gouvernement ? Réponses.

La question embarrasse à nouveau le ministère de la Santé. Faut-il mettre fin à la prise en charge à 100% des dépenses de santé des malades atteint d’une affection de longue durée? Dans une note publiée en avril, la direction générale du Trésor a relancé le débat. Selon elle, le système mérite une remise à plat complète dans un contexte de restrictions budgétaires. Pas question, répond Marisol Touraine, la ministre de la Santé. Le Figaro vous livre quelques clés pour comprendre ce débat sensible.

• Qu’est-ce qu’une affection de longue durée (ALD) ?

Une affection de longue durée est, aux yeux de la Sécurité Sociale, «une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse». Une liste de 30 maladies entrant dans cette catégorie (baptisée ALD 30) est établie par décret après avis de la Haute Autorité de Santé. Il s’agit par exemple de tumeur, VIH, diabète, Alzheimer ou encore Parkinson. A cette liste s’ajoutent deux autres cas: ceux où «le malade est atteint d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave» (réunis dans la liste ALD 31) et ceux où «le malade est atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant grave» (liste ALD 32). Pour les personnes souffrant de ces ALD, l’Assurance Maladie rembourse à 100% les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires liés à la pathologie. Ce dispositif a été instauré en 1945, dès la création du système d’assurance maladie français.

• Combien de personnes sont concernées par ce dispositif ALD ?

Selon la note de la direction générale du Trésor, environ 9,763 millions de personnes bénéficiaient de ce dispositif en 2011. Un chiffre en très forte progression, comparé aux 3,3 millions de bénéficiaires de 1994. Le Trésor attribue cette forte hausse au vieillissement de la population mais aussi à l’augmentation de la prévalence des pathologies des ALD qui, à âge et sexe donnés, a progressé de 3,7% par an entre 2001 et 2011.

• Combien coûte ce dispositif à la Sécurité Sociale chaque année ?

Selon le Trésor, l’Assurance maladie a remboursé en 2011 en moyenne 9200 euros sur l’année à chaque personne bénéficiant du dispositif. Cela représentait une dépense globale de 89,6 milliards d’euros, soit deux tiers des remboursements totaux de l’Assurance maladie qui se sont élevés cette année-là à 135 milliards d’euros. Mais attention: ce montant ne correspond pas au coût réel du dispositif ALD. En effet, il inclut des remboursements sans liens avec l’ALD ainsi que des remboursements de droit commun. Le réel coût du dispositif ALD est donc reflété par le surcoût engendré par l’exonération du ticket modérateur pour les soins et traitement liés à la pathologie. Ce surcoût s’est établi en 2011 à 12,5 milliards d’euros. Soit seulement 9% des 135 milliards d’euros de dépenses totales de l’Assurance maladie.

• Comment le coût du dispositif ALD va-t-il évoluer dans le temps ?

A en croire les projections du Trésor, ce coût va grimper de manière très nette dans les années à venir, en même temps que le nombre de personnes admissibles à ce dispositif. En 2025, 13,2 millions de personnes seront en ALD, soit 19,7% de la population. Deux explications à ce phénomène: la première, optimiste, consiste à dire que cette hausse reflète un meilleur dépistage et une meilleure survie des patients. Plus pessimiste, la seconde voit dans la hausse du nombre de malade chronique une détérioration de l’état de santé général des Français à cause de la sédentarité, la pollution ou la malbouffe…Le tout dans un contexte de vieillissement de la population.

Quoi qu’il en soit, cette hausse du nombre de bénéficiaires fera flamber le surcoût engendré par le dispositif ALD pour la Sécu à 17,1 milliards d’euros en 2025 contre 12,5 en 2011. La part des remboursements liés aux ALD dans les remboursements totaux de l’Assurance maladie passera dans le même laps de temps de 66% à 68%. Les remboursements totaux de l’Assurance maladie devraient pour leur part grimper à 168 milliards d’euros en 2025, soit 8,3% du PIB contre 6,6% en 2011. «Le coût augmente sans qu’il soit possible de le maîtriser», déplore la note du Trésor.

• Ce dispositif est-il efficace ?

Non et c’est là tout le problème. D’une part, ce dispositif n’empêche pas les grands malades de mettre très largement la main à la poche. Ainsi, un tiers des assurés ayant les restes à charge les plus élevés (plus de 900 euros par an) sont des patients atteints d’ALD. Ces restes à charges résultent des dépenses non liés à leur maladie chronique. D’autre part, il instaure -toujours selon le Trésor- une inégalité entre les assurés. Certains malades ont effet des dépenses de soin tout aussi importantes que les patients atteint d’une ALD sans bénéficier de la prise en charge à 100% car ils n’entrent pas dans le dispositif.

Il existe aussi une inégalité entre patients atteint d’affection de longue durée. «La relative méconnaissance du dispositif par les assurés sociaux peut les conduire à ne pas solliciter leur classement en ALD quand bien même il serait justifié. Celui-ci sera alors parfois dépendant de l’appréciation du médecin qui peut être variable (…) Des paramètres subjectifs entrent parfois en ligne de compte», écrit le Trésor.

• Quelles solutions faut-il envisager pour réformer le système ?

Des solutions immédiates sont à mettre en place, selon la direction générale du Trésor, comme la réduction du nombre de pathologie couvertes et un meilleur contrôle des admissions au sein du dispositif. Des investissements importants doivent aussi être consacrés aux dispositifs de prévention des maladies chroniques. «Si des mesures de prévention parvenaient à réduire de moitié l’augmentation de la prévalence attendue, cela permettrait de réduire la dépense publique de santé de 7 milliards d’euros par an à horizon 2025», précise-t-elle.

Mais la meilleure solution reste la remise à plat complète du système qui passe par la suppression du dispositif ALD tel qu’il existe pour le remplacer par un plafonnement annuel du reste à charge des assurés. Un plafond qui, en 2010, aurait pu être de 570 euros, selon les calculs du Trésor. Autrement dit, ce dernier recommande de passer d’une démarche de remboursement fondée sur des critères médicaux à une démarche plus économique basée sur les dépenses de soin. Ce système pénaliserait certains malades répertoriés en ALD qui ont un reste à charge inférieur au plafond, mais il aurait pour avantage de «traiter indifféremment les patients selon leur pathologie», précise la note. Cette idée n’est pas nouvelle. En 2007, Martin Hirsch, Haut commissaire aux Solidarités actives, proposait un «bouclier sanitaire» qui consistait à instaurer un plafond annuel de dépenses de santé restant à la charge des malades, en fonction des revenus. Trop polémique, l’idée avait été enterrée.

• Qu’en dit le gouvernement aujourd’hui ?

Comme l’expliquait Le Figaro, la ministre de la Santé, Marisol Touraine, a fraîchement accueilli la proposition du Trésor. «Cette proposition ne correspond ni à ce que fait, ni à ce que pense la ministre», tranchait l’entourage de la ministre, et «il n’est évidemment pas question de remettre en cause le dispositif des ALD». De son côté, le cabinet de Michel Sapin, ministre des Finances, assurait que cette note n’engageait que «l’administration du Trésor et pas les ministres, il n’y a jamais eu de projet en la matière».

La réforme des ALD est un véritable casse-tête que se transfèrent les gouvernements successifs. En 2008, Roselyne Bachelot, ministre de la santé, jurait que le gouvernement excluait toute atteinte au principe de la prise en charge à 100%. Malgré les contraintes budgétaires et la publication de nombreux rapports du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie allant dans le sens d’une refonte totale du dispositif, aucun gouvernement n’a osé franchir le pas. Les idées de réforme sont constamment écartées en raison de la levée de bouclier qu’elles soulèvent dans l’opinion publique.

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